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环亚集团AG网页张家港:健全基金监管 完善第三方监管服务模式

2019-10-27

张家港:健全基金监管 完善第三方监管服务模式

2019年10月23日17:56 来源:人民网-人民健康网

近日,环亚集团AG网页张家港市医疗保障局副局长赵达就“医保基金引入第三方监管服务模式”话题接受媒体采访时表示,医保基金是13亿参保人员的救命钱,如何进行有效监管,是目前医保监管部门面临的一项重要课题。

赵达介绍,自2017年始,江苏张家港着手探索引入社会基本医疗保险第三方监管服务,项目运行以来已取得初步成效。一是高频次的监管巡查形成高压态势,市场风气通过整肃根本性好转,医疗服务行为及就医行为进一步规范;二是通过梳理重控风险点,建立医保监管标准化手册,健全医保监管知识库;三是通过创新经办管理,促进政府职能转变,提升管理效率。

“张家港市通过公开招标确定由‘人保健康和中国人寿组成的共保体’以第三方的形式,参与张家港社会基本医疗保险的基金监管工作。”赵达表示,“第三方将按照承办合同要求,派驻具有医学等相关专业背景的工作人员与政府部门合署办公,并依据相关政策法规,AG环亚盘口开户对当地协议医疗机构的医疗行为、协议药店的销售行为及参保人员的就医行为进行稽核监督。”

据了解,自2017年1月正式实施第三方监管项目以来至2019年7月份,当地累计查处违规案例5640件,追回违规资金625万元。

赵达介绍,张家港市第三方监管的主要做法主要有两点,一是成立第三方监管服务中心,实现医保稽查与第三方监管服务的一体化运行;二是开展“三查三核”+“健康管理”的“6+1”经办工作,创新监管服务新模式;此外,张家港第三方监管服务还引入了“健康管理”,通过开展形式多样的健康教育、健康促进活动及健康科普专家讲座,提供健康咨询和慢性病管理服务,倡导从治疗向预防前移,提高医保基金使用效率。

对于未来如何持续完善第三方监管服务模式,赵达认为,首先要健全基金监管法律法规,明确第三方作为监管服务主体的法律地位、监管权限和责任。尽管第三方作为政府医保管理部门的基金监管工作的受托方,但目前也仅限于合同上的委托代理关系,在行使基金监管权时,往往被协议单位和参保人员所质疑,因此亟需以法律法规的形式明确第三方监督主体的法律地位、相应的权利和责任。

还要建立长效的政府购买服务机制,发挥市场资源配置作用。将监管服务作交由具备一定资格条件的社会力量进行承办,符合《政府购买服务管理办法》的相关规定。做到政府有要求,医保有需求,社会有共识,工作有经验,各方有积极性,调动社会多方资源共同参与基金监管工作,丰富医保监管力量。

(责编:李轶群、杨迪)

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